[붙임1][신청기관 작성]

광진복지재단 청소년 자립 지원 사업 추천서
인적사항	성 명				생년월일
	주 소
	휴대폰				메일주소
생활유형	□국민기초수급자(□생계□교육□주거□의료) □법정차상위 □중위소득(120%이하)
생활환경	□한부모가정 □조손가정 □장애인 □독거노인 □다문화 □기타
가족사항	관계	성 명	생년월일	동거 여부	건강상태 (장애 ,질병)	직업		월소득	비고
주거형태	□자가 □전세 □월세 □친척 □보육시설 □기타( )
재산사항	예시) · 금융재산 : 170만원 · 보증금 : 2,500만원 · 자차 : 500만원 · 부채 : 1,000만원
23년도 장학금 수혜여부	□ 예 □ 아니오
추천사유	※ 추천사유 자세히 기재요망-생활실태, 지원의 필요성, 지원 통한 기대(계획) 모습 등

지원요청 금액	예시) 700,000원		산출근거	예시) 시험 응시료 : 35,000원 × 2회 = 70,000원 시험 문제집 : 30,000원 × 1권 = 30,000원 학원비 : 100,000원 × 4개월 = 400,000원 재료비 : 20,000 × 10회 = 200,000원
신청계좌	은행명		계좌번호	*압류방지계좌제외		예금주명 (관계)
담당자	(인)			연락처
증빙서류	공통	추천서, 자기소개서, 개인정보동의서, 통장사본, 각 1부
	소득 재산별	수급자증명서, 차상위증명서, 건강보험료 납부확인서(최근3개월) 中 해당하는 서류 1부
위 대상자를 『저소득 청소년 자립 지원』사업 지원대상으로 추천합니다. 년 월 일 추천기관장 (인) 광진복지재단 이사장 귀하